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5月14日，《CT引导下肺部肿瘤热消融图谱》主编刘宝东接受了AME采访（刘宝东：寂定于心，无明亦明），为我们介绍了本书的来龙去脉，编书背后的故事。纸书出版在即，我们向读者推出来自《CT引导下肺部肿瘤热消融图谱》第五章“肺部肿瘤热消融的临床应用”的相关内容。

第五章肺部肿瘤热消融的临床应用

（本文为推荐选段整理，欲览全文欢迎下载电子书查阅）

一、肺部肿瘤热消融的适应证和禁忌证

（一）适应证

1.治愈性消融（curativeablation）

治愈性消融是指通过热消融治疗能够使肺部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。

2.姑息性消融（palliativeablation）

姑息性消融是指通过热消融治疗，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

有严重出血倾向、血小板50×/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间18s，凝血酶原活动度40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前至少停用5~7d。活动性感染或菌血症。

2.相对禁忌证

靶肿瘤邻近心脏大血管等重要结构（1cm），此时可考虑冷冻消融；靶肿瘤没有安全的穿刺通路；有广泛肺外转移者，预期生存3个月；有严重合并症、免疫功能低下、肾功能不全者；心脏起搏器植入完全起搏心率、金属物植入者禁忌，此时可考虑双极射频电极或其他热消融手段；对碘对比剂过敏，无法通过增强CT扫描评价疗效，此时可考虑用PET-CT或MRI评估；美国东部肿瘤协作组（EasternCollaborativeOncologyGroup，ECOG）体力状态评分大于2分；剧烈咳嗽或严重躁动不配合者。

二、肺部肿瘤热消融的临床研究

（一）射频消融

射频消融治疗肿瘤的前期研究类似于抗肿瘤药物的Ⅰ期临床试验，评价安全性，采用美国介入放射学学会（SocietyofInterventionalRadiology，SIR）影像引导肿瘤消融国际工作组（InternationalWorkingGrouponImage-GuidedTumorAblation）的标准：中期研究一般采用单臂研究，类似于抗肿瘤药物的Ⅱ期临床试验，评价有效性，通过肿瘤功能显像等进行评估，包括生存时间，如疾病至进展时间（timetoprogression，TTP）即治疗开始至出现影像学进展之间的时间间隔；无进展生存期（progressionfreesurvival，PFS）即治疗开始至出现影像学进展或者死亡的时间间隔；总生存率（overallurvival，OS）等。肿瘤标志物不能单独用来评价肿瘤客观缓解，但如果标志物水平在基线时超过正常值上限，在评价完全消融时必须回归到正常水平；后期研究通过对照或随机对照研究，类似于抗肿瘤药物的Ⅲ期临床试验，评价安全性和有效性。

年Dupuy等报道经皮射频消融治疗3例肺部恶性肿瘤，揭开了射频消融治疗肺癌的序幕。年程庆书等于国内首次报道了CT引导下锚状电极高温射频消融治疗肺部肿瘤。

（二）微波消融

冯威健等使用微波天线在CT引导下经皮肺穿刺微波消融周围型肺癌，以MHz的微波、65W辐射60秒，对20例肺癌患者（原发性肺癌8例、转移性肺癌12例）28个病灶行CT引导下微波消融治疗，随访3~24个月（平均12.1个月），16例患者生存。肿块均缩小，13个病灶缩小50%以上（46.4%），3例病灶消失（10.7%），有效率为57.1%。CT表现为即刻消融区呈约3.5cm×2.5cm的软组织影，1周后消融区内见汽化灶，外周有高密度反应区，1个月后消融区进一步缩小，3个月后实变，1年后几乎消失，治疗后细胞学证实肿瘤组织坏死。若肿瘤直径3.0cm，一次治疗即可灭活；若直径3.0cm时，可行多点消融治疗。并发症方面，部分患者在术后3~5天出现一过性低热。

（三）冷冻消融

我国在国际上率先开展了CT引导下氩氦刀治疗肺癌的临床研究。Wang等年对例胸部肿瘤患者行CT引导下经皮氩氦刀治疗，其中原发性肺癌例，Ⅰ期5例、Ⅱ期17例、Ⅲa期20例、Ⅲb期60例、Ⅳ期63例。肿瘤大小和部位是肿瘤冰球覆盖的独立预测因子：肿瘤直径在4cm以内和周围型的肿瘤冰球覆盖面积平均达99%，肿瘤直径在4cm以上和中心型的肿瘤冰球覆盖面积平均80%，有效率95%。冷冻1周左右80%可见空洞形成，6个月86%缩小或稳定。气胸发生率12%，没有出血或气管损伤；62%的患者术后咳血，不需特殊处理。该作者又于年报道：个直径≤4cm的肺内肿块冰球覆盖肿瘤面积达96.4%；例直径4cm的肺内肿块冰球覆盖肿瘤面积达81.6%，表明氩氦刀治疗肺癌的即刻冻融效果主要取决于肿瘤的大小。此即意味着直径4cm的肿瘤，将残留20%的肿瘤，肿瘤越大，残留越多，对10cm的肿瘤，有必要采取第二次氩氦刀治疗，但对靠近重要脏器或邻近空腔器官的肿瘤，氩氦刀也不可能根治。该组每个肿瘤平均直径5.8±0.5cm，每灶平均置刀3.4±0.2把，每次平均消融范围为85.6%±2.4%，还有约15%的肿瘤残留。

三、包括热消融的肺癌综合治疗模式

（一）选择治疗手段的依据

依据肿瘤的部位、肿瘤的分期、肿瘤的病理学类型、患者的全身状况来选择治疗手段。

（二）包括热消融的肺癌综合治疗

1.配合手术治疗

对术中（开胸或电视胸腔镜）探查发现肿瘤难以切除或者探查发现有胸膜转移不适合手术切除者，在取病理的同时进行射频消融治疗，可以达到降低肿瘤负荷的目的。另外对邻近重要结构的肿瘤拟射频消融时也可以在全麻、单肺通气的情况下进行，使肿瘤远离重要结构，消融侧肺不通气，减少热沉降效应，减少肺穿刺（如气胸、血胸）或消融（如疼痛）相关并发症。

2.消融后辅助放疗

研究认为，由于肿瘤血管形成等原因，肿瘤中心坏死乏氧，对放化疗不敏感，这部分肿瘤细胞对热敏感，通过加热（如射频消融）可以杀死肿瘤细胞，而肿瘤边缘的富氧细胞对放化疗敏感，因此热消融联合放化疗具有互补作用。主要适用于较大的中心型肺癌，靶肿瘤不完全消融，肺门和纵隔淋巴结可疑转移者。直径5cm、尤其是3cm的周围型肺癌，一次治疗可使癌肿组织完全消融，效果最佳。而对于直径5cm的肿瘤，需采用多点消融，或辅助放疗，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。

3.消融后辅助化疗

陈理明对80例肺部肿瘤患者的89个病灶进行射频消融，对其中的63例原发性肺癌进行单因素分析，发现患者消融后辅助化疗（P=0.）对生存率的影响有统计学意义，COX回归模型证实肺癌分期是独立预后因素（HR=0.;95%CI:0.~0.;P=0.）。

4.消融后辅助放化疗

李晓光等的Meta分析评价了射频消融在晚期NSCLC治疗中的作用，纳入11篇文献（中文10篇，英文1篇）。射频消融联合放化疗治疗晚期NSCLC的有效率是单纯放化疗的3.21倍（95%CI:1.94~5.31）、复发率为0.33倍（95%CI:0.20~0.57）、生存率为2.60倍（95%CI:1.90~3.55）、生活质量为4.79倍（95%CI:2.71~8.48），且各组间差异均具有统计学意义（P0.05），但联合治疗组并发症的发生率也相对较高。

5.消融后辅助分子靶向药物治疗

主要适用于靶肿瘤完全消融，但是患者有远处转移，基因检测有突变者，可以选择相关分子靶向药物治疗。

6.热消融联合免疫治疗

（1）肿瘤热消融原位灭活对宿主免疫状态的影响

总体而言，热消融后没有发生严重的全身性炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS）与多器官功能衰竭和凝血功能障碍，但是体温、平均动脉压、血清中肾上腺素、去甲肾上腺素、C-反应蛋白增加。

（2）热消融联合免疫治疗肺癌的实验应用

Hamamoto等在VX2兔模型中进行了射频消融联合局部注射免疫增强剂OK-治疗肺肿瘤的实验研究，与其他疗法相比改善了存活率，不仅靶肿瘤缩小，远隔的肿瘤甚至再次移植的肿瘤均有缩小，该研究提示热消融激活了机体免疫功能。

7.局部治疗后肺部寡转移或复发

手术切除或者放疗后，肺部存在寡转移灶，可以积极采取局部治疗，然后全身治疗。再次外科治疗可以获得较长的生存期，术后5年生存率达38.3%~40.0%，手术切除率及根治率分别为75%及80%。从安全性和有效性来说，再次手术切除存在一定的难度、并发症多，应慎重选择。而放疗又存在放射性肺炎、支气管梗阻、气管支气管坏死、食管溃疡等并发症，对肺功能本来低下的患者来说无疑是雪上加霜，因此其适应证选择主要在靠近纵隔或肺门的复发，如支气管残端、纵隔淋巴结复发等，这些部位的放疗几乎不受呼吸运动影响，同时放疗对肺功能影响也较小。肿瘤热消融也可以作为选择之一。

8.全身治疗后肺部寡转移或复发

对早中期肺癌可以在新辅助化疗后进行热消融治疗，既可以缩小肺内病灶，又降低转移的发生。中晚期肺癌经过化疗或分子靶向药物治疗后，全身情况稳定，而肺部肿瘤复发，需要给予局部治疗。

9.小细胞肺癌放化疗后肺部寡转移或复发

小细胞肺癌放化疗后肺部寡转移或复发如果不能接受手术切除或再放疗，可以选择热消融治疗。笔者单位对这类患者局部治疗以后，再选择一线或二线小细胞肺癌化疗方案进行化疗，局部控制率较高。

本文作者

刘宝东

参考文献

详见电子书

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